PARACETAMOL
KULLANIMI: Asetaminofen hafif analjezik ve antipiretik etkili bir ilaçtır. Reçetesiz satılan tek madde ürün olarak kullanılabildiği gibi birçok reçetesiz satılan kombinasyon ürünlerde (genellikle bir opioid ile) ve reçeteli satılan kombinasyon ürünlerde bulunmaktadır.
FARMAKOLOJİ: Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Acetaminophen siklooksijenazı inhibe eder ve muhtemelen en azından bazı klinik etkilerden bu sorumludur.
TOKSİKOLOJİSİ: Aşırı doz alımlarda klasik metabolik yollar kullanılamaz ve asetaminofen CYP2E1 tarafından toksik metaboliti N-asetil p-benzokinomin(NAPQI)’e metabolize edilir. Bu metabolit glutatiyon ile konjugasyon yoluyla detoksifıye edilebilir, ancak karaciğer glutation depoları tüketilmiş olduğunda veya glutatyonun bağlama kapasitesi aşıldığında, metabolit, hepatosit içinde makromoleküllere bağlanır, hücre ölümü ve karaciğer nekrozuna neden olur.
Epidemiyoloji: Asetaminofen doz aşımı çok yaygındır; Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl asetaminofen zehirlenmesinden birkaç yüz ölüm gerçekleşmektedir.
TEDAVİ AMAÇLI KULLANIMI
Terapötik uygulamada advers etkiler genellikle nadirdir. Bazı hastalarda gastrointestinal semptomlar görülebilir.
TOKSİK DOZ
Potansiyel toxic doz 200 mg/kg/gün veya 10 gr/gün olarak tanımlanmakla beraber, eski bilgiler 150mg/kg/gün veya 7,5 gr/gün alımlarda karaciğer toksisitesi geliştiğini gösterdiği için UZEM tarafından hala bu dozlar toksik sınır olarak kabul edilmektedir.
TERAPÖTİK DOZ:
YETİŞKİN: Oral: 650-1000 mg 4X1 IV: 650-1000 mg, 4X1, Max:4 gr/gün; (min: 50 kg olan hastalar)
ÇOCUK: Oral:10–15 mg/kg, 4X1 max: 60 mg/kg/gün, IV: 12,5 - 15 mg/kg, 4X1, max. 75 mg/kg/gün.
TOKSİK DOZDA GÖRÜLEBİLEN SEMPTOMLAR ÖZETİ
1)HAFİF-ORTA ŞİDDETTE TOKSİSİTE: Alımdan sonra ilk gün için, hastalar asemptomatik olabilir veya sadece bulantı kusma ve karın ağrısı görülebilir. Serum transaminaz (ALT, AST) düzeylerinin yükselmesi alımdan yaklaşık 24 saat sonra gelişir. Aminotransferazlar genellikle alımından 2 ila 3 gün sonra pik yapabilir.
2)CİDDİ TOKSİSİTE: Karaciğer yetmezliği, koagülopati ve hepatik ensefalopati, böbrek hasarı görülebilir. Massive aşırı doz (Başlangıç serum konsantrasyonu 500 mcg / ml den daha büyük) alımlarda koma, hiperglisemi ve laktik asidoz gelişebilir.
SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
HİPOTERMİ:Geçici hipotermi asetaminofen aşırı doz ve terapötik dozları takiben bildirilmiştir
KARDİOVASKÜLER SİSTEM
Ciddi doz aşımlarında EKG değişiklikleri ve CPK MB yükseklikleri ile seyreden miyokard hasarı nadiren bildirilmiştir. Bu etkilerin asetaminofenin doğrudan miyokarda toksik etkisimi yoksa şiddetli asetaminofen toksisitesine bağlı metabolik anormalliklere ikincil mi geliştiği ise belirsizdir.
SOLUNUM SİSTEMİ
Şiddetli asetaminofen zehirlenmesi olan hastalarda non-kardiyojenik pulmoner ödem gelişebilir.
NÖROLOJİK SİSTEM
Serum asetaminofen düzeyleri son derece yüksek olan (800 mcg / ml den daha büyük) hastalarda, alımından 3-4 saat sonra koma ve metabolik asidoz geliştiği nadiren rapor edilmiştir.
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM VE KARACİĞER
Bulantı ve kusma alımından kısa bir süre sonra gelişebilir.
Hepatotoksisite ve karın ağrısının ise 12 ila 24 saat sonra gelişmesi beklenir. Hepatotoksisite için ilk laboratuvar bulguları genellikle 24 ila 48 saat içinde görülmekle birlikte ciddi hepatotoksisite bulguları 4 güne kadar gecikebilir. Akut doz aşımında çocuklarda hepatotoksisite gelişme olasılığı erişkinlerden daha azdır. Şiddetli hepatotoksisite sonucu özefagus varisleri ve kanama bildirilmiştir. Pankreatit klinik bulguları belirgin olmasada hiperamilazemi yaygındır.
GENİTOÜRİNER SİSTEM
Geçici süreli böbrek hasarı oluşabilir. Akut tübüler nekroz, böğür ağrısı, hematüri, proteinüri ve antidiüretik hormon etkisi görülebilir.
ASİT-BAZ DENGESİ
Özellikle şiddetli aşırı dozalımlarda ilk 12 saat içinde metabolik asidoz ve yüksek kan laktat düzeyleri görülebilsede; metabolik asidoz karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda alımdan 3 ila 4 gün sonra görülebilir.
SIVI-ELEKTROLİT DENGESİ
Hipofosfatemi rapor edilmiştir.
HEMATOLOJİK SİSTEM
Trombositopeni nadiren bildirilmiştir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda hemoliz oluşabilir. Anemi, pansitopeni rapor edilmiştir.
ENDOKRİN SİSTEM
Hiperglisemi nadirdir. Karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda 4 güne kadar hipoglisemi görülebilir.
GEBELİK
Asetaminofenin oral FDA gebelik kategorisi B, IV asetaminofen kullanımı ve kombinasyonların ise FDA gebelik kategorisi C’dir. Asetaminofen plasental bariyeri geçer. Fetal kan düzeyleri muhtemelen anneninki kadar yüksek olacaktır. Aşırı doz alımdan sonra en kısa sürede hamile hastalarda NAC tedavisine başlanmalıdır.
LABORATUVAR ve TAKİP
İlk 8 saat içinde başvuran hastalarda serum asetaminofen düzeyi belirlenmenmelidir. Asetilsistein tedavisi gerektiren hastalarda, karaciğer enzimleri, serum elektrolitleri ve böbrek fonksiyonları izlenmelidir. Alımdan 8 saat sonra başvuran hastalarda, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer enzimleri ve INR takip edilmelidir. Asetaminofen düzeyi bakılamadığı durumlarda anamnez bilgileri dikkate alınarak toksik doza ulaşılmış ise NAC tedavisi başlanmalıdır.
TEDAVİ
Alımdan sonra İlk 1 saat içinde mide yıkanması ve 2 saat içinde aktif kömür uygulanması gerekir.
Alım zamanı bilinen hastalarda asetaminofen konsantrasyonu 4 ile 20 saat içinde ölçülür ise, Rumack-Matta Nomogram’ı kullanarak risk tablosu oluşturulabilir.Serum asetaminofen konsantrasyonu normograma göre Rumack-Mattew çizgisinin üzerinde ise veya alınan miktarın toksik dozda olduğu belirlenmiş ise NAC tedavisi başlanmalıdır. Serum transaminaz düzeylerinde anlamlı bozulmalar olması da NAC tedavisi gerektirir. 36 Saat geçtikten sonra başvuran hastalarda ciddi karaciğer hasarı ve hatta karaciğer yetmezliği (asidoz, ensefalopati, INR uzaması) gelişmiş olabilir. Hipotansif hastaların kristalloid ve adrenerjik vazosupresörler ile tedavi edilmelidir. Koagülopati ve kanama Taze Donmuş Plazma ile tedavi edilmelidir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda renal replasman tedavisi gerektirebilir. Karaciğer hasarı olan tüm hastalara IV NAC tedavisi yapılmalıdır. Hepatik ensefalopati, asidoz veya belirgin koagülopati (INR 5’in üzerinde) olan hastalar olan hastalar karaciğer nakli için değerlendirilmelidir. Erken başvuran hastalarda serum asetaminofen düzeyi 500mcg/mL nin üzerinde ise transaminazlar normal düzeylerde olsa bile koma, metabolik asidoz ve hiperglisemi gelişebilir. Bu hastalar genellikle destekleyici bakım (havayolu yönetimi, sıvı tedavisi) ve erken asetilsistein tedavi ile iyileşir.
NAC TEDAVİSİ ERİŞKİN
ORAL TEDAVİ: 140 mg / kg yükleme dozun ardından her 4 saatte bir 70 mg / kg 72 saat boyunca uygulanır.
IV TEDAVİ
Erişkin:150 mg/kg yükleme dozu 1 saatte 200mL %5 Dextroz içerisinde uygulanmalıdır. Bunu takiben ara vermeden 50 mg/kg lık idame dozu 500mL %5 Dextroz içerisinde ve son olarak 100 mg/kg lık doz 1000mL %5 Dextroz içerisinde uygulanmalıdır. Hemodiyaliz, asetaminofeni temizler, ama rutin olarak kullanılmamaktadır.
Çocuk:
Vücut ağırlığı Yükleme Dozu 150 mg/kg 1 Saatte
(kg) (Ib) Acetadote(R) (mL) 5% Dextrose or 1/2 normal saline (mL)
30 66 22.5 100
25 55 18.75 100
20 44 15 60
15 33 11.25 45
10 22 7.5 30
Vücut ağırlığı 1,İdame Dozu 50 mg/kg 4 Saatte
(kg) (Ib) Acetadote(R) (mL) 5% Dextrose or 1/2 normal saline (mL)
30 66 7.5 250
25 55 6.25 250
20 44 5 140
15 33 3.75 105
10 22 2.5 70
Vücut ağırlığı 2. İdame Dozu 100 mg/kg 16 Saatte
(kg) (Ib) Acetadote(R) (mL) 5% Dextrose or 1/2 normal saline (mL)
30 66 15 500
25 55 12.5 500
20 44 10 280
15 33 7.5 210
10 22 5 140